안녕하세요! 손해사정법인더맑음입니다 :)

 

방광 내시경 검사 중 종양이 발견되어

절제술을 받은 K씨는,

조직검사 결과 비침윤성 요로상피암 소견이 나왔음에도

진단서에 D41(경계성종양) 코드가 기재되면서

보험사로부터 암 진단비 지급을 거절당했습니다.

 

 

보통 이런 경우 D09(제자리암) 코드가 부여되는 경우가 흔한데,

K씨의 사례는 D41(경계성종양)로 기재된

다소 특이한 케이스였습니다.

보험사는 진단서상 코드만을 근거로 소액암 취급을 했고,

실제 병리 소견은 별도로 검토되지 않았습니다.

 

더맑음은 조직검사결과지를 통해

실제 병리학적 성격을 확인하고,

 

K씨의 계약이 2008년 4월 이전 체결된 점을 근거로

가입 당시 약관의 분류 기준을 함께 검토했습니다.

 

진단서 코드만으로 판단할 사안이 아니라는 점을 소명한 끝에,

보험사는 해당 종양을 방광의 악성신생물(C67)로 인정했습니다.

 

 

진단서에 어떤 코드가 적혀 있든,

그 자체로 결론이 난 것은 아닙니다.

실제 병리 소견과 가입 당시 약관 기준을

함께 확인해보시는 것이

정당한 보상의 출발점이 될 수 있습니다.

 

 

★ 자세한 내용은 아래 링크에서 확인하실 수 있습니다.