안녕하세요! 손해사정법인 더맑음입니다.

 

 

 

오늘은 결장의 양성신생물(D125) 진단을 받으신 후,

보험사로부터 보장을 거절당했지만

결국 제자리암 진단비를 지급받은 사례를 소개해 드리겠습니다.

 

 

보험사는 D125이 단순한 양성종양이라며

보장 대상이 아니라고 주장했습니다.

그러나 병리검사 결과에서

‘Tubular adenoma with HIGH grade dysplasia(고등급 이형성증)’가 확인되었고,

 

 

이는 WHO와 국내 KCD 기준상 제자리암으로 해석될 수 있는 병변입니다.

저희는 진단명만이 아니라 병리보고서의 내용을 근거로 분석을 진행했고,

그 결과 보험사는 환자분의 진단을

결장의 제자리암종(D01.0)’으로 인정하여 제자리암 진단비 전액을 지급하였습니다.

 

 

이번 사례처럼 진단서의 코드와 병리소견이 일치하지 않는 경우가 많습니다.

특히 대장 용종처럼 내시경 후 조직검사를 통해 최종 진단이 확정되는 경우,

병리보고서의 표현이 보험사 심사에 핵심 기준이 될 수 있습니다.

 

따라서 단순히 진단명만 보고 포기해서는 안 됩니다.

병리검사결과지와 진단서를 꼼꼼히 확인하고,

약관에 따른 해석을 종합해야 정당한 권리를 지킬 수 있습니다.

 

손해사정법인 더맑음은 이러한 과정을 전문적으로 수행하여,

보험사의 거절에도 불구하고 정당한 보상을 받아낼 수 있도록 책임 있게 진행합니다.

 

비슷한 상황이라면 절대 포기하지 마십시오.

더맑음이 정당한 보험금 지급을 함께하겠습니다.

 

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