박☆☆님은 팔에 생긴 종양으로 광범위절제술과 유리피판술을 받으셨고,

조직검사 결과 융기성피부섬유육종(DFSP) 진단을 받으셨습니다.

 

그런데 발급받은 진단서에는 기타 피부의 악성신생물에 해당하는

C44.9 코드가 기재되어 있었습니다.

 

C44는 대부분의 암보험 약관에서 소액암으로 분류되는 코드라,

일반암 진단비의 극히 일부만 지급되는 상황이었습니다.

 

더맑음은 진단서가 아니라 병리 결과지를 다시 검토했습니다.

 

결과지에는 피부 및 연조직이라는 기재가 분명히 남아 있었고,

융기성피부섬유육종은 발생 부위가 결합조직이나 연조직이면

피부암이 아닌 연조직의 악성신생물로 분류된다는 점을 확인했습니다.

 

약관 별표상 중피성 및 연조직의 악성신생물은 일반암 범주입니다.

 

이어 국제 종양분류 기준을 대조해 팔의 연조직에서 발생한 악성신생물이 C49.1에 해당함을 확인하고,

담당의로부터 연조직 기준 코드가 타당하다는 소견과 함께 진단서를 재발급받았습니다.

 

아울러 관련 판결례와 금융분쟁조정 결정례를 근거로,

가입 당시 기준 분류를 적용해야 한다는 점을 소명했습니다.

 

그 결과 소액암이 아닌 일반암 기준으로 인정받아

암진단비 전액을 지급받으실 수 있었습니다.

 

코드가 고정되지 않은 질환은 어느 분류에 들어가느냐에 따라

금액이 몇 배로 달라집니다.

 

판단의 근거는 진단서가 아니라 조직검사 결과지에 있습니다.

 

★ 자세한 내용은 아래 링크에서 확인하실 수 있습니다.