성공사례

위장관기질종양 D37.1 및 C16 코드. 암진단비 전액 보상 사례.

2026-08-01T12:55:08+09:00

손해사정법인 더맑음과 인연이 되신,

박○○ 님은 검진 위내시경 中

발견된 용종을 절제하셨고,

병리조직검사 결과 기스트 라고

불리는 위장관기질종양으로

최종 진단이 되셨습니다.

진단서에는 경계성종양을 뜻하는

D37.1 코드가 작성되었고,

당연하게도 보험회사는

이를 일반암이 아닌

경계성종양으로 인정하여,

암진단비의 20% 수준에 그치는

진단비만을 지급 하였습니다.

더맑음은 조직검사 결과를

정밀 검토한 후, 한국표준질병분류와

국제질병분류 기준에 근거하여

암진단비 전액 지급을 성공시켰습니다.

그 결과 암진단비를 포함한 관련 담보금까지

정당하게 전액 지급받을 수 있었습니다

위장관기질종양(기스트) 진단은

어떤 병원, 어떤 의사에게 진단을

받았느냐와 더불어, 어떤 근거들을

바탕으로 분쟁하느냐에 따라

전혀 다른 결과를 끌어낼 수 있다는 것!

★ 자세한 내용은 아래 링크에서 확인하실 수 있습니다.

대장점막내암 D01 일반암 보상 사례! 제자리암 진단비 분쟁!

2026-07-29T09:52:11+09:00

40대 후반 여성 김#☆☆님은 정기 대장내시경 중

발견된 용종을 절제했는데,

병리조직검사 결과 점막고유층을 침범한

점막내암종으로 확진되었습니다

그런데 진단서상 병명이 '제자리암종'으로

기재되어 있다는 이유로,

보험사는 이를 상피내암(제자리암)으로 분류해

일반암 진단비의 극히 일부 수준만 지급하려 했습니다

더맑음은 병리조직검사 결과를 정밀 검토해

종양이 이미 점막고유층까지 침윤한 상태임을 확인하고,

국내외 암 분류 기준과 관련 판례들을 근거로

이러한 점막내암종은 약관상 상피내암과는 구별되는

악성신생물(암)로 봐야 한다는 점을 보험사에 소명했습니다

약관 해석이 다의적일 경우 작성자에게 불리하게

해석해야 한다는 법리도 함께 제시했습니다

그 결과 암진단비를 포함한 관련 담보금까지

정당하게 전액 지급받을 수 있었습니다

진단서의 병명 표기만으로 보험금 지급 여부를

단정할 수 없는 경우가 많습니다

비슷한 상황이시라면 병리 소견을 근거로

다시 다퉈볼 필요가 있습니다

★ 자세한 내용은 아래 링크에서 확인하실 수 있습니다

손가락 힘줄윤활막 거대세포종, 경계성종양 인정받아 보험금 전액 수령한 사례

2026-07-27T15:07:45+09:00

손가락에 생긴 종괴로 절제술을 받으신 고객님이

'힘줄윤활막의 거대세포종'이라는

진단을 받으셨습니다.

현재 기준으로는 양성 종양으로 분류되는 경우였지만,

문제는 보험 가입 당시 적용되던 질병분류 기준으로는

이 진단이 경계성종양에 해당할 수 있었다는 점이었습니다.

더맑음은 보험가입 시점에 적용되던 질병분류 기준을 확인하고,

약관이 다의적으로 해석될 경우

고객에게 유리하게 해석해야 한다는 법리를 근거로

보험사에 정당한 지급을 소명했습니다.

그 결과 고객님은

진단비와 수술비를 포함해 청구하신 보험금을

전액 지급받으실 수 있었습니다.

현재 기준만 보고 지급 여부를 단정 짓기는 이릅니다.

가입 당시 기준이 무엇이었는지에 따라

결과가 달라질 수 있으므로,

보험사 안내만 믿고 포기하지 마시고

정확한 검토를 받아보시는 것이 중요합니다.

★ 자세한 내용은 아래 링크에서 확인하실 수 있습니다.

부신경절종 암진단비 유사암 아닌 일반암! 보상 사례

2026-07-23T16:28:54+09:00

안녕하세요!
손해사정법인 더맑음입니다

부신경절종 진단을 받았지만
조직검사 세부 소견이 비교적 온순하다는 이유로

보험사가 경계성종양 수준으로 진단비 지급을
보류하려 했던 사례를 소개합니다

더맑음은 부신경절종이라는 진단명 자체가
최신 국제 분류기준상 조직학적 소견과 관계없이
악성으로 분류된다는 점을 근거로,

관련 의료자문 자료까지 확보하여
정당한 보험금 지급을 이끌어냈습니다.

그 결과, 고객님은
일반암 기준 진단비 전액을
지급받으실 수 있었습니다

자세한 내용은 하단의 배너를 클릭하시면 확인하실 수 있습니다.

음낭 피부암 코드 C44, 일반암 보험금 인정받은 사례 (유방외파제트병)

2026-07-20T13:57:39+09:00

안녕하세요. 손해사정법인 더맑음입니다.

진단서에 '피부의 악성 신생물'이라고만 적혀 있으면,

대부분 소액암 담보로 처리될 것이라 예상하십니다.

그런데 병명 옆 괄호 속 한 줄이,

지급되는 보험금 자체를 바꿀 수도 있습니다.

진단서상 질병분류코드만으로는

소액암과 일반암이 명확히 구분되지 않는 경우가 있습니다.

병명란에 병기된 표현과

병리결과지의 세부 소견을 함께 확인해야,

약관상 정의에 실제로 해당하는지 정확히 판단할 수 있습니다.

실제로 저희 더맑음은

진단서상 피부암 코드로 기재되어

소액암 처리가 예상되던 사례에서,

병리결과지를 근거로 접수 전부터 검토를 진행해

일반암 보험금을 인정받은 경험이 있습니다.

병명과 코드만으로 결과를 예단하지 마시고,

병리결과지를 함께 확인해보시길 권해드립니다.

자세한 내용은

하단의 배너를 클릭하시면 확인하실 수 있습니다.

신경내분비종양 D37코드. 암진단비 전액 보상 사례.

2026-07-20T11:50:18+09:00

안녕하세요.

손해사정법인 더맑음 입니다 :D

대장(직장 및 결정)에서 호발하는

신경내분비종양에 대해

경계성종양을 뜻하는 D37.5 코드가

적용되었음에도 불구하고,

암진단비 전액 지급을 성공 시킨

사례에 대해 공유합니다!

암진단비를 청구하기 위해서는

진단서가 필수 요건이며,

담당의사가 적용하는

질병분류번호가 매우 중요하지만!

이 보다 더 중요한 것은

바로 조직검사결과지 입니다.

조직검사 결과에 따라서,

전혀 다른 진단 코드라 하더라도

암진단비 전액 지급의 길은

열려있다는 사실.

경계성종양(D37.5)으로 진단서가

발행되었음에도 불구하고

암진단비 전액 지급이란 쾌거를

이끌어낸 사례를 확인해보세요!

대장내시경 양성신생물 진단, 제자리암 인정받은 사례

2026-07-18T20:08:42+09:00

대장내시경 후 발급받은 진단서에

'양성신생물'이라고 적혀 있으면,

대부분 안심하고 넘어가십니다.

그런데 막상 보험금을 청구하면

'양성이라 지급 대상이 아니다'라는

통보를 받는 경우가 있습니다.

이 판단, 정말 끝일까요?

진단서의 병명과 코드는

조직검사결과지 전체를 요약한 것이 아닙니다.

러 용종을 함께 제거한 경우 조직마다 판독 결과가 다를 수 있고,

그중 단 하나에만 중요한 소견이 숨어 있을 수 있습니다.

실제로 저희 더맑음은 진단서상 '양성신생물'로 기재된 사례에서,

조직검사결과지 속 단 한 곳의 소견을 근거로

재심사를 안내해 제자리암(D01.0)으로

지급사유를 인정받은 경험이 있습니다.

병명과 코드만 보고 부지급 통보를 그대로 받아들이지 마세요.

자세한 내용은 하단의 배너를 클릭하시면 확인하실 수 있습니다.

갑상선암 C77 림프절 전이암 일반암 보상 사례!

2026-07-16T16:03:01+09:00

갑상선암 림프절전이 소액암 아닌 진단비 전액 받은 이유

안녕하세요!
손해사정법인 더맑음입니다.

갑상선암 진단과 함께
목 림프절전이까지 확인되었지만,
보험사가 소액암 진단비만
지급하려 했던 사례를 소개합니다.

보험사는 전이암을
최초 발생부위 기준으로 분류한다는
약관을 근거로 소액암 처리를 했지만,

더맑음은 약관 및 상품설명서에
해당 분류 기준이 명시되지 않았다는 점을 근거로
보험사의 상품설명의무 위반을 지적했습니다.

그 결과, 고객님은
갑상선암 진단비 전액을
지급받으실 수 있었습니다.

같은 림프절전이 사안이라도
약관 설명 여부에 따라
보상 범위가 크게 달라질 수 있다는 점을
보여주는 사례입니다.

★ 자세한 내용은 아래 링크에서 확인하실 수 있습니다.

척수손상 사지마비 후유장해 보험금, 이것 모르면 손해 봅니다

2025-11-30T10:16:06+09:00

안녕하세요! 손해사정법인 더맑음입니다.

척수 손상으로

사지마비 진단을 받은 의뢰인이

후유장해 보험금을 인정받은 사례를

간략히 소개합니다.

C씨는 교통사고 이후 사지마비가 발생했지만,

초기 기록과 현재 상태의 인과관계,

장해 정도를 입증할 근거가 부족하다는 이유로

보험사는 보상에 신중한 태도를 보였습니다.

이에 저희는 ADLs(K-MBI) 평가,

근력검사 결과, 재활 치료 기록,

영상자료 등을 종합해

실제 생활에서의 중대한 제약을

객관적으로 제시했습니다.

반면, 유사한 상황의 D씨는

진단서 중심의 제한된 자료만 제출해

장해율이 절반 이하로 낮아졌습니다.

같은 사지마비라도 자료 준비 수준에 따라

보상 규모가 크게 달라질 수 있다는 점을

보여주는 사례입니다.

척수 손상 후 사지마비는

환자와 가족에게 큰 변화를 가져오는 만큼,

ADLs 평가와 재활 기록 등

객관적 자료를 체계적으로 갖추는 것이

무엇보다 중요합니다.

더맑음은 의학·보험 실무 기반의

손해사정을 통해 정당한 보상을

꼼꼼하게 준비해드립니다.

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뇌경색 보험금 I63.9 현장심사 진행되는 사례와 이유는?

2025-11-30T10:09:57+09:00

안녕하세요! 손해사정법인 더맑음입니다.

뇌경색은 영상검사에서 같은 소견이 확인되더라도

열공성·만성·진구성 뇌경색 등으로 해석될 수 있으며,

이 차이 때문에

보험금 지급 여부가 크게 달라질 수 있습니다.

특히 I63(뇌경색), I67(뇌혈관질환),

I69(후유증), G45(TIA)처럼

코드가 다르게 기재되면 급성기 병변으로

인정받지 못해

지급이 거절되는 사례가 적지 않습니다.

보험사는 자사 의료심사를 통해

“급성기 병변 아님”,

“기존 후유증 가능성” 등을 이유로

코드를 재해석하거나 의료자문을 요구하기도 하는데,

실제로 자문 이후

부지급으로 이어지는 경우가 상당합니다.

더맑음에서는 진단서, 영상검사,

신경학적 소견 등을 근거로

사례별 보상 가능성을 명확히 분석해 왔습니다.

현재 지급 거절이나 의료자문 요청을 받으셨다면,

정확한 판단이 분쟁을 최소화하는 가장 중요한 단계입니다.

뇌경색 관련 분쟁이 우려되거나

이미 거절을 받으셨다면 언제든지

손해사정법인 더맑음으로 문의주시기 바랍니다.

자세한 분쟁 내용과 해결 방법은

아래의 블로그 글을 참고해주세요!

방광의 양성 신생물 D30.3, 경계성 종양으로 인정받은 사례

2025-09-14T11:56:13+09:00

안녕하세요! 손해사정법인 더맑음입니다.

오늘은 방광유두종 진단 이후 보험사에서 진단비를 거절했지만,

약관과 병리학적 근거를 통해 지급이 인정된 사례를 소개합니다.

방광유두종은 KCD 기준 D30.3(방광의 양성 신생물)로 분류되어

보험사가 진단비 지급을 거절하는 경우가 많습니다.

그러나 2021년 4월 이전에는 경계성 종양으로 분류되었기 때문에,

가입 시점에 따라 보상 여부가 달라질 수 있습니다.

또한 단순 진단서보다 조직검사결과지에 기록된

‘Inverted papilloma(도립 유두종)’ 같은 병리 용어가

중요한 판단 근거가 됩니다.

실제 한 사례에서 당사는 계약 당시 약관의

경계성 종양 보장 규정을 근거로 자료를 제출해,

보험사로부터 경계성 종양 진단비를 인정받을 수 있었습니다.

방광유두종 진단을 받으셨다면

가입 시점,조직검사 용어, 약관 조항을 꼭 확인하시기 바랍니다.

손해사정법인 더맑음은 이런 복잡한 기준 속에서도

정당한 보험금 지급을 이끌어낸 경험이 있습니다.

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자궁경부이형성증 원추절제술 후 N871 제자리암 인정받은 사례 공개

2025-09-14T11:50:23+09:00

안녕하세요! 손해사정법인 더맑음입니다.

오늘은 자궁경부이형성증 CIN2(중등도 이형성증) 진단 이후

보험금 분쟁에서 정당한 보상을 받은 사례를 소개해 드리겠습니다.

보험사는 보통 CIN2가 N코드(N87.1 등)로 분류된다는 점을 들어

제자리암(D06)에 해당하지 않는다며 지급을 거절합니다.

그러나 조직검사에서 HSIL·CIN2 소견이 확인되면

제자리암에 준하는 병변으로 인정될 가능성이 충분합니다.

실제 사례에서 의뢰인은

원추절제술 후 ‘중증 자궁경부이형성증(N87.1)’ 진단을 받았고,

보험사는 보장 대상이 아니라며 거절했습니다.

하지만 저희는 조직검사 결과와 WHO·ICD 분류 기준을 근거로 재심사를 요청했고,

결국 보험사는 입장을 번복해 제자리암 진단비 전액 지급을 결정했습니다.

CIN2는 단순 코드만으로 판단하기 어려운 질환입니다.

병리학적 소견과 국제 기준을 함께 검토하면

충분히 보상이 가능하니,

거절 통보를 받으셨더라도 포기하지 마시기 바랍니다.

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결장의 양성신생물, 제자리암 진단비 인정 사례

2025-09-14T11:45:28+09:00

안녕하세요! 손해사정법인 더맑음입니다.

오늘은 결장의 양성신생물(D125) 진단을 받으신 후,

보험사로부터 보장을 거절당했지만

결국 제자리암 진단비를 지급받은 사례를 소개해 드리겠습니다.

보험사는 D125이 단순한 양성종양이라며

보장 대상이 아니라고 주장했습니다.

그러나 병리검사 결과에서

‘Tubular adenoma with HIGH grade dysplasia(고등급 이형성증)’가 확인되었고,

이는 WHO와 국내 KCD 기준상 제자리암으로 해석될 수 있는 병변입니다.

저희는 진단명만이 아니라 병리보고서의 내용을 근거로 분석을 진행했고,

그 결과 보험사는 환자분의 진단을

결장의 제자리암종(D01.0)’으로 인정하여 제자리암 진단비 전액을 지급하였습니다.

이번 사례처럼 진단서의 코드와 병리소견이 일치하지 않는 경우가 많습니다.

특히 대장 용종처럼 내시경 후 조직검사를 통해 최종 진단이 확정되는 경우,

병리보고서의 표현이 보험사 심사에 핵심 기준이 될 수 있습니다.

따라서 단순히 진단명만 보고 포기해서는 안 됩니다.

병리검사결과지와 진단서를 꼼꼼히 확인하고,

약관에 따른 해석을 종합해야 정당한 권리를 지킬 수 있습니다.

손해사정법인 더맑음은 이러한 과정을 전문적으로 수행하여,

보험사의 거절에도 불구하고 정당한 보상을 받아낼 수 있도록 책임 있게 진행합니다.

비슷한 상황이라면 절대 포기하지 마십시오.

더맑음이 정당한 보험금 지급을 함께하겠습니다.

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NIFTP 비침습적 여포성 갑상선 종양, 진단비 보상 사례

2025-02-23T13:39:38+09:00

안녕하세요! 손해사정법인더맑음입니다.

오늘은 NIFTP(비침습적 여포성 갑상선 종양)

진단 후 보험사로부터

일반암 보험금 지급을 거절당했지만,

손해사정을 통해 전액 지급받은 사례를 소개해 드립니다.

보험사는 NIFTP가 경계성 종양이라며

일반암 보험금 지급을 거부했지만,

✅ 보험 약관 검토 및 보상 기준 분석
✅ NIFTP의 병리학적 특성과 기존 갑상선암 분류 근거 확보
✅ 판례 및 유사 사례를 통해 보험사의 거절 사유 반박
✅ 손해사정서를 작성하여 보험사에 정당한 지급 요청

그 결과, 보험사는 추가 심사 후

일반암 보험금 전액을 지급하였습니다.

NIFTP는 최근 명칭 변화로 인해

보험금 지급이 거절되는 경우가 많지만,

의학적 근거와 약관을 바탕으로

정당한 보상을 받을 수 있습니다.

비슷한 상황이라면 절대 포기하지 마세요!

더맑음이 정당한 보험금 지급을 도와드립니다.

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CI보험 중대한 심근경색 진단비 보상 사례

2025-02-23T13:33:53+09:00

안녕하세요! 손해사정법인 더맑음입니다.

오늘은 심근경색 진단 후

CI보험의 중대한 심근경색 진단비 지급을

거부당한 의뢰인이 더맑음을 통해

정당한 보상을 받은 사례를 소개해 드립니다.

중대한 심근경색(CI 보험) 보상 거부

✅ CK-MB 수치 기준을 충족하지 못했다는 이유로 보상 거절

✅ 의료 소견 확보, 치료 과정 분석 및 기존 판례 근거 마련

✅ 손해사정서를 통해 보험사 대응 → 중대한 심근경색 보험금 지급 성공

심근경색은 보상이 약속된 질병이지만,

보험사는 다양한 이유로 지급을 거부할 수 있습니다.

비슷한 상황이라면 절대 포기하지 마세요!

더맑음이 정당한 보험금 지급을 도와드립니다.

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